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关于印发《凤凰彩票平台城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评定规定》的通知

2015-12-07


市城区城镇基本医疗保险各参保单位、各参保人员、各门诊特殊慢性病定点医院:

为进一步规范我市城区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评定流程,确保评定工作公平、公正,预防医保基金支付风险,根据深化医药卫生体制改革精神和《关于印发<凤凰彩票平台城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法>的通知》(十人社发〔2013〕73号)文件要求,参照省内其他市州实践经验和做法,结合我市实际,制订凤凰彩票平台门诊特殊慢性病申报评定规程。

一、门诊特殊慢性病申报

参加凤凰彩票平台城镇基本医疗保险满一年以上,患有《凤凰彩票平台城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理实施办法》规定范围内疾病病种,且达到评定标准的,可以申报相关医保待遇。

二、门诊特殊慢性病申报流程

(一)参保患者准备本人近一年来与所申报慢性病病种有关的三级综合定点医疗机构的门诊病历、出院小结、住院病案凤凰彩票、检查检验报告单等门诊及住院资料。(包括凤凰彩票平台太和医院、凤凰彩票平台人民医院和东风汽车公司总医院;精神病、结核病活动期的提供专科定点医疗机构资料)。申报资料归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明并加盖经治医院病情证明章。《凤凰彩票平台城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评定表》在官方网站上下载打印,或在经治医院的医保科(办)直接领取。

参保患者的申报资料若有其它用途,请自行提前备份,申报资料不退还,也不得向参保患者或参保单位提供外借、复印等。

(二)参保患者携带上述门诊及住院资料和本人的身份证原件复印件、医保卡(社保卡)原件及复印件、一寸近期免冠彩色照片,前往原经治医院,由指定的医保门诊特殊慢性病医师确认符合申报条件后,慢性病医师制定该参保患者门诊特殊慢性病治疗方案,并填写《凤凰彩票平台城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报评定表》,送经治科室由科室主任签字确认,将全部申报资料报送所属医院医院医保科(办)。

(三)经治医院医保科(办)收到参保患者的申报资料并核对无误后,按照申报审批表、身份证复印件、社保卡(医保卡)复印件、住院资料的顺序排好,盖经治医院医保科(办)骑缝章后签署初审意见。

门诊慢性病申报资料的真实性由经治医院负责审核和把关。因把关不严,造成虚假资料上报等情况,将根据造成后果的程度,追究医保门诊特殊慢病医师、科(室)主任及医院医保科(室)负责人的责任。

门诊特殊慢性病医师、经治科室、经治医院医保科(办)遇到以下情况时,不予办理门诊特殊慢性病手续,但须向参保患者说明不符合的原因:1.参保患者提交的是门诊资料或者其他医院的住院资料的;2.资料不全或申报审批表填报不完整的;3.签字盖章不全的或存在造假伪造的;4.其他不符合医保规定的情况。

(四)经治医院医保科(办)在每年元月1日至元月31日的工作日(节假日不顺延)将收集到的慢性病申报资料及电子档案整体报送至凤凰彩票平台医保局。

三、市医保局受理申请以及鉴定流程

(一)每年元月份收集经治医院报送的慢性病申报资料。

(二)2月份将申报资料按居民、职工险种分类,并根据不同病种进行分类编号、建立电子档案。

(三)3至4月份组织专家进行初审、复审。从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定(各病种随机抽取3名专家)。专家评定时,若认定需进行特殊检查才能明确鉴定结论的,由市医保局临时指定定点医院组织安排特殊检查,费用由参保患者自理。参保患者不配合的,不予审批门诊特殊慢性病待遇。

(四)4月底将专家鉴定结果录入电子档案,信息整理完毕后整体审批,并于5月1日前将评审结果公示在官方网站,并接受举报。

(五)在公示期,若医保局收到对鉴定结果有异议的信息,应及时核实,发现鉴定结论与实际情况不相符合的予以纠正。

(六)5月10日公示期结束后,将通过评审且公示无异议参保患者的慢性病信息录入系统,参保患者即可开始享受门诊特殊慢性病待遇。

对转院到市外住院确诊的,由转出医院负责资料的接收,异地安置人员直接向医保局申请。

对在门诊慢性病鉴定工作中不严格遵守法律法规,发生弄虚作假、泄露评审专家信息、门诊慢慢性病相关指征把关不严等情况,将依法依规追究相关责任人的责任。

四、各县(市)可根据本地实际参照此办法执行。

 

二〇一五年十月二十六日

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